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JAMA:我们从以往的流行病中能学到什么?

  2020年2月11日,美国辉瑞公司的David L. Swerdlow与合作者在《美国医学会杂志》上发表了一篇观点文章,题为“Preparation for Possible Sustained Transmission of 2019 Novel Coronavirus”,总结以往流行病的教训,呼吁为2019新型冠状病毒(2019-nCoV)可能的持续性传播做好准备。

  传染性和严重性是决定流行病影响的两个最关键因素。

  无论是2009年流感A(H1N1)病毒大流行,还是严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)或中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)大流行,都没有同时具备高传染性和严重性。疾病控制策略多针对这两个因素来制定。

  R0,基本繁殖数,是一种常用的传染性指标,是指一个病例在患病过程中额外感染的人数。

  R0小于1表示感染将“最终”消失

  R0大于1表示感染有可能持续传播

  例如,2009年4月15日在美国南加州首次发现的甲型H1N1流感pdm09具有高度传染性,截至2009年5月5日,它已蔓延至美国41个州和21个国家。

  虽然在大流行的第一年,估计有201200人死于甲型H1N1流感pdm09导致的呼吸系统疾病,但死亡率比1968年流感大流行低30倍,比1918年流感大流行低1000倍,甚至低于典型的季节性流感。

  所以,甲型H1N1流感pdm09具有高度传染性,但不严重。

  SARS-CoV(2003)和MERS-CoV(2012至今)引发了严重疾病,尽管最初对SARS-CoV的R0估计值大于2.0(表明可能出现持续的甚至全球范围的传播),再加上一些大规模的暴发,但最终传染性不像最初担忧的那么严重。

  在疫情得到控制之前,SARS-CoV在37个国家造成8098人确诊和774人死亡(病死率9.6%)。

  人们认为疫情可控,因为大多数病例都很严重,使得感染者更容易快速识别与隔离。

  在美国,8起输入性病例没有进行二次传播;虽然在加拿大多伦多,人们认为一起输入性病例造成约400人感染和44人死亡。

  之后估计R0小于1,表明SARS-CoV可能已无法持续传播,尤其当制定了控制措施后。

  同样,MERS-CoV严重性高,但传染性低。

  自2012年以来,MERS-CoV已在27个国家造成2494人确诊和858人死亡(病死率34%)。MERS-CoV也引发了一些迅速爆发,主要集中在沙特阿拉伯、约旦和韩国的医院,但是估计MERS-CoV的R0也小于1,到目前为止已经得到控制。

  那么,同时具备高传染性和严重性的呼吸道病毒能被控制吗?

  为了应对流感大流行,美国卫生与公众服务部(HHS)的大流行流感计划包括非药物(关闭边境和学校、感染控制措施)和药物(抗病毒预防、疫苗)干预的组合,旨在联合使用以阻断或减缓流感传播。

  虽然实施了其中的一些干预措施,甲型H1N1流感pdm09还是在3个月内蔓延到120个国家。

  随着中东地区MERS-CoV的出现,人们制定了一个准备计划,包括监测计划、实验室检测和联系追踪指导。

  感染控制指南是为医疗机构而制定的,旅客指南是为公众而制定的。

  美国疾病预防控制中心(CDC)向州卫生部门分发了MERS-CoV聚合酶链反应检测试剂盒。

  当两起病例输入到美国时,迅速追踪密切接触者,包括家庭、医院和航空公司接触者,最终美国未发现二级病例。

  MERS-CoV被认为很严重,控制措施依赖于对疑似病例的识别。

  然而,在沙特阿拉伯吉达的一次医院疫情中,53名被感染的住院患者中只有5名(9%)曾与MERS患者在同一病房。

  尽管病死率很高(严重性的一个重要衡量标准),但MERS病例也可能是无症状和轻微的(约占25%)。

  虽然不知道无症状或轻症患者传播MERS的频率,但对其采取综合措施可能非常困难,如隔离疑似感染或密切接触者,在护理时使用个人防护设备等,因为许多患者都有轻度和非特异性的MERS症状。

  世界是否已经准备好接受高传染性和严重性的呼吸道病毒?

  2013年在中国发现一种新的流感病毒(H7N9)后,一系列的建模文章描述了一场严重的单波大流行对美国的影响,以及采取何种防备水平。

  当使用20%到30%的临床发病率(最初未感染的人群中患病或死于疾病的比例;2009年H1N1大流行的第一年临床发病率为20%)时,根据严重程度,如果不采取任何干预措施,美国预计将有669 000至430万人住院,54 000至538 000人死亡。

  这些模型表明,如果没有疫苗,即使关闭学校也不太可能遏制疫情,预计将需要35 000至60 000个呼吸机,多达73亿个外科口罩或呼吸器。也许最重要的是,如果在病毒输入之前不开始着手研发疫苗,则大量的住院和死亡或无可避免,因为研发、测试、制造和分发疫苗均需要时间。

  这场2019新型冠状病毒(2019-nCoV)疫情尚处于早期,不可能知道将会发生什么。

  范围、发病率和死亡率将取决于严重性和传染性两者。

  2019-nCoV感染严重吗?

  迄今为止,世卫组织(WHO)称约有14%的2019-nCoV感染者为重症,病死率为2.1%。

  流行病开始时对严重性的估计通常较高,这是因为确诊的基本都是感染最严重的患者,随着流行病的发展会逐步下降。

  但由于许多感染者尚未康复,仍可能会死亡,因此,病死率和严重程度有可能被低估。

  此时,大家应认真思考从以往呼吸道病毒流行/大流行经验中吸取的适用性教训,以便更好地控制和减轻潜在后果。

  例如美国制定了流感防备计划,涉及限制国内传播和减轻疾病,但也涉及维持基础建设和减少流行病对经济社会的不利影响。

  这些经验有助于制定2019-nCoV的防备计划。

  编译|王瑞雪

  作者:David L. Swerdlow,Lyn Finelli

  论文链接:

  https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761285

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